| فئة النطاق | بلسم مباشر | بلسم | بلسم ذهبي |
| نوع النطاق | العيادات الخارجية والعيادات الداخلية | العيادات الخارجية والعيادات الداخلية | العيادات الخارجية والعيادات الداخلية |
| الحد الأقصى للتغطية السنوية للشخص الواحد | 500,000 ريال سعودي | 500,000 ريال سعودي | 500,000 ريال سعودي |
| للخصم / للخصم | 20% | 10% أو 15% أو | 0% أو 10% أو |
| تكاليف العيادات الخارجية (النسبة التي يدفعها المستفيد عند زيارة الطبيب وتشمل الاستشارات والفحوصات والأدوية) | الحد الأقصى لسعر الزيارة الواحدة (100 ريال سعودي) | الحد الأقصى للإعفاء 20% لكل زيارة (100 ريال سعودي) | الحد الأقصى للخصم 15% أو 20% لكل زيارة (100 ريال سعودي) |
| الحد الأقصى لتكاليف استشارة الطبيب | مغطاة بالكامل | مغطاة بالكامل | مغطاة بالكامل |
| مصاريف الاستشفاء خصم/خصم مقابل الإقامة والمعيشة اليومية | غرفة مشتركة (الحد الأقصى 600 ريال سعودي) | غرفة خاصة أو غرفة مشتركة (بحد أقصى 600 ريال سعودي) | جناح قياسي أو غرفة خاصة |
| استحقاقات الأمومة (إذا كانت الموظفة المستفيدة متزوجة) | الحد الأقصى 15,000 ريال سعودي خلال فترة الوثيقة | الحد الأقصى للمبلغ 15,000 ريال سعودي خلال فترة صلاحية الوثيقة | الحد الأقصى للمبلغ 15,000 ريال سعودي خلال فترة صلاحية الوثيقة |
| الولادة المعقدة والإجهاض (إذا كانت الموظفة المستفيدة لديها عقد زواج) | مغطاة بالسياسة القصوى | مغطاة بالسياسة القصوى | مغطاة بالسياسة القصوى |
| الأطفال الخدج | مغطاة بالسياسة القصوى | مغطاة بالسياسة القصوى | مغطاة بالسياسة القصوى |
| ختان الأولاد حديثي الولادة | 500 ريال سعودي | 500 ريال سعودي | 500 ريال سعودي |
| تطعيمات الأطفال حسب تقويم وزارة الصحة | مغلقة | مغلقة | مغلقة |
| وحدة العناية المركزة | مغلقة | مغلقة | مغلقة |
| الحالات الطبية المزمنة والقابلة للتأمين | مغلقة | مغلقة | مغلقة |
| العلاج الطبيعي | مغلقة | مغلقة | مغلقة |
| مرافقة أطفال أقل من 12 سنة | مغلقة | مغلقة | مغلقة |
| خدمات الإسعاف المحلية | مغلقة | مغلقة | مغلقة |
| ثقب الأذن للأطفال | 300 ريال سعودي | 300 ريال سعودي | 300 ريال سعودي |
| الأمراض الخلقية التي تهدد الحياة | مغلقة | مغلقة | مغلقة |
| تكاليف تلف صمام القلب المكتسب | 70,000 ريال سعودي | 70,000 ريال سعودي | 70,000 ريال سعودي |
| تغطية زراعة الأعضاء (داخل المملكة العربية السعودية) | خارج النطاق | مغلقة | مغلقة |
| علاج الأمراض الناتجة عن الحساسية | مغلقة | مغلقة | مغلقة |
| تكلفة التبرع بالأعضاء | 50,000 ريال سعودي | 50,000 ريال سعودي | 50,000 ريال سعودي |
| تكاليف مرضى الزهايمر | 15,000 ريال سعودي | 15,000 ريال سعودي | 15,000 ريال سعودي |
| تكاليف حالات التوحد | 15,000 ريال سعودي | 15,000 ريال سعودي | 15,000 ريال سعودي |
| تكاليف البرنامج الوطني للفحص المبكر للأطفال حديثي الولادة للحد من الإعاقة | 100,000 ريال سعودي | 100,000 ريال سعودي | 100,000 ريال سعودي |
| تكاليف العجز | 100,000 ريال سعودي | 100,000 ريال سعودي | 100,000 ريال سعودي |
| تغطية نفقات غسيل الكلى | 100,000 ريال سعودي | 100,000 ريال سعودي | 100,000 ريال سعودي |
| تغطية تكاليف علاج الحالات النفسية الحادة | 15,000 ريال سعودي | 15,000 ريال سعودي | 15,000 ريال سعودي |
| الحد الأقصى لتغطية الأسنان للشخص الواحد في السنة | 2000 ريال سعودي سنويا (قلع أسنان، حشوات ملغم غير تجميلية، قلع عصب وعلاج اللثة فقط) | 2000 ريال سعودي أو 3000 ريال سعودي خلال العام (قلع الأسنان، الحشوات الملغمية غير التجميلية، علاج الجذور واللثة فقط) | 2000 ريال سعودي أو 3000 ريال سعودي أو 5000 ريال سعودي خلال العام (قلع الأسنان مرة واحدة فقط في السنة، الحشوات الملغمية غير التجميلية، علاج جذور الأسنان، علاج اللثة وتنظيفها) |
| الحد الأقصى للتغطية البصرية للشخص الواحد في السنة | 400 ريال سعودي للعدسات الطبية (باستثناء العدسات اللاصقة) على مدار العام. | 400 ريال سعودي للعدسات الطبية (باستثناء العدسات اللاصقة) على مدار العام. | في حدود 400 ريال سعودي أو 1000 ريال سعودي أو 1500 ريال سعودي أو 2000 ريال سعودي. |
| الإطارات | Patch) يتم تغطيته إلى الحد الأقصى من تغطية قياس البصر عندما يصفه طبيبك كضرورة طبية. | Patch) يتم تغطيته إلى الحد الأقصى من تغطية قياس البصر عندما يصفه طبيبك كضرورة طبية. | 400 ريال سعودي سنوياً 400 ريال سعودي سنوياً للعدسات الطبية (باستثناء العدسات اللاصقة) عند وصفها للضرورة الطبية من قبل الطبيب المعالج |
| اختبارات السمع واختبارات الرؤية عندما يصفها الطبيب المعالج | مغلقة | مغلقة | مغلقة |
| توفير المعينات السمعية إذا وصفها الطبيب المعالج | 6,000 ريال سعودي | 6,000 ريال سعودي | 6,000 ريال سعودي |
| النفقات المتعلقة بإعادة المتوفى إلى بلده الأصلي | 10,000 ريال سعودي | 10,000 ريال سعودي | مغطاة بالسياسة القصوى |
| حل الطلبات المقدمة من مقدمي الخدمة المعتمدين إلى مقدمي الخدمة غير المعتمدين | وعلى أساس الخصم المباشر من حساب التعاونية، يتم احتساب تعويض الضرر وفقاً للأسعار المعمول بها في المستشفيات المشمولة بوثيقة التأمين. | وعلى أساس الخصم المباشر من حساب التعاونية، يتم احتساب تعويض الضرر وفقاً للأسعار المعمول بها في المستشفيات المشمولة بوثيقة التأمين. | وعلى أساس الخصم المباشر من حساب التعاونية، يتم احتساب تعويض الضرر وفقاً للأسعار المعمول بها في المستشفيات المشمولة بوثيقة التأمين. |
| المساعدات الطبية في جميع أنحاء العالم | خارج النطاق | خارج النطاق | إيقاف (MDX Plus) |
| الخدمات الأخرى خدمات خط المساعدة الموافقة على خدمات العيادات الخارجية تأكيد القبول شبكة مقدمي الخدمة. | متوفر (500 ريال سعودي فما فوق) يشترط التوفر على أساس السعر. | متوفر (1,000 ريال سعودي وما فوق) التوفر مطلوب بناءً على السعر | متاح لا يلزم الحصول على موافقة بناءً على السعر الحالي |
| يفتح | قبول | قبول | قبول |
| شبكة مقدمي الخدمات المعتمدين | الشبكة 4 | اعتمادا على الشبكة المحددة | الشبكة الذهبية |